森罗荡荡

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辛颖

(资料图片)梁万年。图/视觉中国

“以后家人看病,就得去最好的大医院找最好的医生。”为了一个子宫肌瘤切除手术,在半年内跑了四家公立医院后,一位30岁的北京患者得出这一结论 。

这也是绝大多数患者最真实的想法,无论在乡村还是城市,患者都从四面八方涌向自己心中最好的大医院。

全国医疗机构总诊疗人次,在2019年达到87.2亿人次,比2018年增加4.1亿人次,其中医院增加了2.6亿人次,而守在患者家门口的社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室这些基层医疗卫生机构,只增加了1.2亿人次,数量还不到大医院的一半。

自2009年“新医改”启动,已走过12年,医疗资源供需失衡的“倒金字塔”结构还是没有缓解。小病在社区、大病去医院、康复回社区的分级诊疗理想还未能兑现。“看病难”还是每一位患者都有的切身体会。如何根治大医院虹吸患者的现象,在多年的医改进程中探索颇多。清华大学健康中国研究院院长梁万年就此问题接受《财经·大健康》专访。

《财经·大健康》:强基层、推进分级诊疗是医改最重要的一环,为什么改革多年没有达到理想状况?

梁万年:分级诊疗是一个系统性的工程,改革仍在继续,格局正在逐步形成。

理想的结构是,大医院和基层医院之间是协同关系,小病在社区医院看,疑难杂症才去三甲医院。现实是,大医院也想看小病,和基层医院形成竞争。而患者判断不了医生的水平,就相信大医院的口碑,认为城市的医院总比农村的好,大医院总比小医院好。而且现在交通方便了,患者去外地就医也很方便,就都向大医院集中。

实现分级诊疗,从全球来看,大多数国家基本的做法就是强制,比如有些国家,如果没有基层医院或全科医生的转诊,大医院不会直接接收病人。

但中国现在还不能强制,根本原因是医生的不均质。国外可以强制,是因为医生的素质基本是一样的,无论在大医院还是在个人诊所,医生受教育的年限、培养经历几乎一样,而且水平越高的医生,越敢出来自己开诊所,患者也能信任他。

中国的医生培养模式,过去采用的是前苏联模式,在当时快速解决了中国医生紧缺的问题。但医生培养机制差距很大,有一年制、三年制、四年制、五年制、八年制,尤其还有100多万的乡村医生,大部分還没有受过专业医生培训。所以不能强制推行分级诊疗,这是我们的现实困难。

但又要推行分级诊疗,只能是自愿,在这个前提下要找一些抓手,鼓励老百姓愿意小病在社区、大病去医院、康复回社区。

所有的疑难病例都到北上广,说明我们缺乏的是优质资源。图/IC

《财经·大健康》:如何能够将患者留在社区医院?

梁万年:有三个最重要的抓手,首先就是医联体建设。大家都往大医院跑,主要原因是不信任小医院的医生。医联体建设,就是要把大医院和小医院变成一家人。

比如在县一级,一家县医院下面有十家乡镇卫生院、几十个村卫生室,完全可以变成一家人。由县医院对人、财、物统一管理,医保按人头付费给县医院,结余给医院留用,合理超支共担,不合理的超支就医院自己消化。

一个在乡里六七十元就能看好的病,到县医院就要200元,两者有了差价,对县医院而言,意味着这一单的医保结余多,那县医院的院长就会主动派好医生到乡里去。患者知道家门口的医生来自县里的医院,也就不会跑那么远了。

除了一些大型手术,尤其是常见病、内科疾病,在卫生院和县医院看没有太大区别,现在基层医院的医疗设备都很齐全。所以在农村,要将县医院和乡镇卫生院打通。在城市,就是二、三级医院和社区卫生服务中心打通,这是重要的一个抓手。

再有,更进一步,如果医院能够帮大家做好健康管理,比如血压监测、妇幼保健,减少发病,那就医成本会更低,医院结余就更多。这就需要第二个抓手,建立医患之间的长期契约式的关系,也就是家庭医生签约服务。

以前医患关系都是萍水相逢,看过一次病就算了,日常健康管理不做也无所谓。而现在要做健康管理和日常问诊,都由签约的家庭医生团队负责,慢慢建立起信任关系。

第三个抓手就是远程医疗,通过信息化的方式,将城市三甲医院的专家资源引入到基层。稍微复杂的疾病,三甲医院的医生做诊断、指导,基层医院的医生来执行。

但在这三个抓手还没有全部推开的时候,医保的大盘子是有限的,病人也是有限的,那大医院和小医院必然会抢病人。

《财经·大健康》:目前全国大部分省市已搭建医联体,大医院虹吸病人的现象依然严重。

梁万年:主要可能因为这个医联体不是紧密的,或相关的配套政策不到位等原因所致。有些地方虽说是紧密的,但医保没有统一打包支付,人、财、物也完全没有打通。

医保基金池子里的水就这么多,现在的情况是,医院都要拼命地把水弄到自己的杯里,那当然就要抢。

如果医保打成一个包,这些水怎么分是这些医院自己的事,那大、小医院的院长就要坐下来想一想怎么分配,他们的分配效率肯定比行政管理的效率更高。因为他们知道哪最缺水、怎么用最省水,而从外面看哪家医院需要多少水,可不是个聪明的做法。

现在已经有一些医保打包支付的试点,像深圳罗湖区将一、二、三级医疗机构,共同组成了深圳罗湖医院集团,设立一个法人代表。建立了统一的财务部、人力资源部和医务部,是近似完全统一的行政领导。还有安徽、山西、浙江全省都在推类似的模式,效果还是不错的。

但这个方案推广的难度在于,这也是权力的重新分配。不仅是对医院院长的权力重新分配,对卫生行政部门来说,一个县卫生局原来管15个乡镇卫生院,改完就变成一个总医院,它的传统权力就被削弱了。医保也是如此,原来每家医院都去找它报销,它是有权力的,现在这个钱都给一家医院了,也就失去了传统的权力。

所以说改革进入深水区,触碰到权力再分配,难度就更大了。

《财经·大健康》:这相当于医院越来越大,没有问题吗?一个区域内相当于就有一家医院集团,没有竞争,一旦出现问题,影响会更大。

梁万年:医联体是一个网状的结构,并不是纯粹的单体。医联体内部是有竞争的,倒逼医生必须把服务做好。

而且一些地方在县里至少有两家,一个县医院医联体、一个县中医院医联体,还有社会办医,并不限制居民的选择。而且,监管层面也要对医联体进行考核,服务质量不达标不能付费。

《财经·大健康》:医联体主要还是针对基层医院缺好医生,而在分级诊疗相对完善的国家,恰恰是保证了基层也有好医生。我们能解决这个问题吗?

梁万年:基层医生的待遇整体不高是一个原因,工资没有达到期望的状态,所以我们要推进薪酬改革。

新医改开始,第一个就是改乡镇卫生院和政府办社区卫生服务中心的医生待遇,实行岗位绩效工资制,而且财政全额支付。当年改过之后,大家都很满意,尤其是农村地区医生,收入很体面。但是过几年物价都涨了,工资一直没涨这就不行了。

第二个问题是,基层医生的工资结构,激励性不够。和在三甲医院看诊不同,病人在那,医生不看病肯定不行,工作量一目了然。做公共卫生服务,医生到底有没有去测血压、测血糖,这其实是一个凭良心做的工作。

如果当地的人口较少,医生收入上不来,做好服务的积极性立刻就下来了。所以一些乡镇卫生院完全指望财政拨款做公共卫生服务,也不太想发展医疗业务,弊端也就愈发明显,没办法推行“小病在社区”,所以基层医院一直在改革。

基层医生的工作内容不能和大医院比,工资待遇应该与工作相匹配,因此基层医院改革的核心是激发医务人员的积极性。

另外,现在要提高医生待遇,不能完全靠财政出钱,提高医疗服务价格也是一方面,这能让基层医生重视起医疗服务。

其实要把一个乡镇卫生院的医疗水平提上来,关键是有好医生。可以在设计薪酬改革时,在乡镇卫生院设置特岗,比如年薪二三十万元。中国正在培养大量的全科医生,我相信这个收入很多年轻医生是愿意去的,他们就能把整体水平都带起来,发挥的作用非常大。有的地方已经这样尝试了。

但在没有待遇支撑的情况下,医联体是一个解决基层没有好医生的办法。尤其是在有些农村地区,有些村医水平还不错,但对缺乏激励机制的收入没什么期盼,县医院一扩招立刻就走了。他和村民的关系很紧密,就把病人也带到上级医院了。所以,有时候这种虹吸是医生流动带来的。那么在醫联体内,就能解决这个问题,好医生也是要到基层去的。

《财经·大健康》:近几年财政支持一批医学中心的建设,医院体量更大,专业性更强,有观点认为这也是变相的大医院的扩建,怎么理解?

梁万年:医学中心的定位不同,现在有国家医学中心和区域医疗中心,其实是一个优质资源均衡配置过程。

中国的医疗服务有一个突出的问题,所有的疑难病例都到北上广,说明我们缺乏的是优质资源,这方面需要尽快扩容。

国家卫健委直属医院分布在11个城市,但在此之外,更多的地方都没有“国家队”,而患者都信任“国家队”,所以就往大城市跑。所以要尽快让优质资源分布更广,努力实现重大的疑难病人不出省,原来患者需要花在路上的时间、费用都降低,同时,能缓解北上广医院的压力。

所以,各级医疗中心的拓展并不是要它做得多大,而是让老百姓在当地享受到良好的服务,这是一个非常重要的战略布局,不是盲目的扩张。

很多医疗中心的设计规模大,因为它的职能不仅仅是看病,还包括教学、研究、社会服务、培训等,都需要相当的占地和资源来保障。

《财经·大健康》:当优质资源都集中在一家医院的时候,患者的看病需求也会向这里集中,看病会更难?

梁万年:不同级别的医院有不同的定位,这是管理的问题。原本三级医院的定位就是疑难病症,要向着国内一流、国际一流的方向发展。所以促进公立医院高质量发展的文件中,就强调要符合“定位”。

现在的改革,就强化了医疗服务“难度系数”的重要性。卫健部门对三级医院的考核就着重在“难度系数”高的服务上,医院要提高符合定位的医疗服务才行。医保支付标准和医疗服务价格上,也是三级医院做有难度的业务挣钱才多,基层医院的医保报销比例更高,都是为了引导三级医院回归定位。

并不是说基层医疗做得不好,大医院的发展就要停止。我们过去执行得不够好,但并不意味着布局和设计是错误的,要把它区分开。