森罗荡荡

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张盈华 吴庆涛

惠民保對中低收入、非标人群大病风险的保障提供了重要补充。图/新华

自2020年,惠民保发生“井喷”。

在短期内投保量巨大,惠民保成为“现象级”产品,热点关注度远超早十年出现的网络互助,并受到政府力推。

健康保、益联保、医联保,以及冠以城市名简称的各类惠民保产品,大量涌现,并非偶然。追其源头是2015年由深圳率先推出的“重特大疾病补充医疗保险”,此后,其发展受到中央推进“健康中国2030”战略、2020年深化医药卫生体制改革以及保险业积极投身民生建设等政策导向激励的推动。

截至目前,除西藏、新疆、青海、贵州、陕西、内蒙古等,国内其余26个省份共推出近200款惠民保类产品,惠及近1亿人,一举打破多层次医疗保障建设桎梏,大大拓宽了医疗保险第三支柱的覆盖面。

与传统健康险产品,以及热闹好一阵子的网络互助不同,惠民保是地方政府力推的普惠型保险,地方政府多个部门合力推动,政府与市场高度配合。

这个被寄予厚望的新生事物,能否在健康险市场激起“鲶鱼效应”,并避免网络互助的“虎头蛇尾”,健康而持续的存在值得探讨,“惠民保”的路能走远吗?

中国经济社会现下已开始转向“共享”“共同富裕”的历史新起点。十九届四中全会提出“注重加强普惠性、基础性、兜底性民生建设”,夯实共同富裕的地基。在这个背景下,惠民保借风使帆,顺应时宜。

从历年人社部门和医保部门公布的统计数据看,尽管中国社会医疗保险对政策范围内住院费用的报销比例逐年升高,达到70%以上,尤其是职工医保已超过85%,但门诊特药和政策范围外的自付负担并未有效减轻,无论与发达国家还是许多发展中国家相比,医疗费用保障不充分的问题仍较突出。

另一方面,商业医疗保险的补充作用有待进一步发挥。近十年,中国健康险保费收入实现了爆发式增长。2020年,中国健康险保费收入达8173亿元,增长15.66%,占人身险行业保费的24.5%,规模是2010年的12.06倍。健康险业务赔款与给付支出2921亿元,占人身险赔付金额的42.02%,在人身险风险赔付中占据越来越重要的地位。

然而,与2020年全国卫生总费用7.23万亿元和个人卫生支出2万亿元相比,商业医保覆盖面还很有限。

近年来,商保推出的百万医疗成了突破健康险覆盖面的新生力量,但由于投保要求高,非标人群往往被拒保、责任除外或加费,老年人群和特定人群保费支出较高,而且推广、销售支出费用和管理成本高,还达不到全面覆盖。

社保医疗保障充分性不足,商保保障覆盖范围有限,“普惠性、基础性、兜底性”的医疗保障还有空白,这就催生了“惠民保”的出现。

惠民保发展初期,多数产品仅保障医保目录内的个人自付部分以及部分特药,2021年大量涌现升级版和新产品,基本形成包含医保目录内、外住院医疗费用,特定肿瘤和危重症创新药品等费用。

有的惠民保产品还瞄准特定群体,例如,北京“惠她保”主要针对女性癌症,宁波“惠儿保”产品主要针对出生满28天到17周岁的儿童的重疾。

可以说,惠民保已集成了药品服务、健康咨询、就医服务等增值服务。报销比例从75%到100%不等,因保障额度高、投保门槛低,惠民保对中低收入、非标人群大病风险的保障提供了重要补充。

能在短短一年多时间里实现近1亿人投保,惠民保可以在中国商业健康险发展史涂上浓重一笔,其优势突出,但若不加以合理设计,也存在偏离本性和不可持续的风险。

惠民保类产品有三大优势:投保时无年龄和职业要求,可带病投保,除个别例外,大多数对既往病史不做限制;价格便宜,目前多采用均一费率;政府信用“背书”。

一些地方政府允许用个人医保账户资金投惠民保,政府向承保人提供医保参保数据供其精算。政府的支持,使惠民保普及快、获客成本低、长期推广费用低。

往往在一款惠民保产品中,可以看到医保、金融监管、人社、卫健、民政、工会、妇联、残联、发改、国资等多个部门的身影,这也激励财险、寿险、养老险、健康险等各种类型保险机构进入惠民保市场。

惠民保有地方政府、保险机构和第三方服务平台,三类参与主体,形成了闭环的生态系统。其中,第三方服务平台聚集的企业有保险经纪、保险科技、医疗科技、健康管理等多种业态,提供从产品设计、宣传、获客、理赔,到一站式健康管理的增值服务等,甚至一些第三方公司还提供垫付资金服务。

然而,尽管惠民保特征突出,优势明显,但作为一项保险产品,同样有逆向选择和道德风险因素,也有“死亡螺旋”的潜在压力。

2020年5月28日,中国银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(银保监办发[2021]66号),提出“按照持续经营和风险可控原则,科学合理制定保障方案”“鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围”“基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模,做好保费测算和保障方案制定”等一系列规范要求。这是监管部门的理性。

作为健康险产品,惠民保在宣传中突出低保费和高保额,弱化保险合同中扣除项和免赔额的宣介,投保人处于信息不对称地位。

实际上,正是扣除项和免赔额的规定,将绝大多数投保人排除在受益群体之外,影响了惠民保的“普惠性”。

一是多地规定惠民保的免赔额是1万或2万元,高于百万医疗产品。从国家医保局公布数据看,次均住院费用在7500元-13000元之间,实际住院费用支付中医保基金占比60%-75%,城乡居民低,城镇职工高,次均住院费用个人自付大约在3000元上下,考虑到全年多次住院累加,个人自付的均值达到2万元以上的占比不会高,因此,大多数惠民保的免赔额已将自付处于平均水平的绝大多数人排除在外,再加上宣传中老百姓对免赔额及扣除项认知不足,参保后获得感不足。

二是报销范围不合理。一些产品针对医保目录内的“自费”,而非“自付”部分进行二次报销,没有有效减轻政策范围内的自付压力。

三是医保目录外住院费用保障不足,超过一半的惠民保产品保障范围覆盖了医保目录内住院费用和特药责任,但同时覆盖医保目录内、医保目录外和特药责任的产品不足四分之一。2021年的新产品略有改善,还需进一步提升。

此外,从各地惠民保的实践看,还存在为争取市场商机而仓促上马、疏于精算,为提高市场占有而一地多品、过度竞争,为尽可能多的获客而夸大宣传、避谈风险等其他问题。

从目前惠民保的保险条款看,保障对象极大可能向高价昂贵的特药,以及使用这些特药的较高收入群体集中。

大致情形很可能是这样的:惠民保的保障范围多为自费项目、医保目录外项目、特药项目,医院在零加成下有动机与药商“合谋”,引导患者院外购买高价特药,这些费用都将由惠民保“埋单”。因此,那些承受得起基本医保自付部分和惠民保免赔额的、且大量使用高价药品耗材的较高收入群体,成为惠民保最大的受益群体。保障对象分布偏移,对惠民保这个新生事物的长期发展并不利。

惠民保如何在社会医疗保险、传统健康险、百万医疗、网络互助等多种保障类型中找到自己的“承包田”,另辟一方天地?

厘清定位很重要。惠民保的本质仍是商业健康险,是保险市场的一分子,不是政府兜底的保障,也不是不图回报的公益,遵循的仍是保险市场的发展轨迹和保险产品的成长规律。

这说明一方面任何急于求成、揠苗助长的做法,注定是短期的、短视的和短命的;另一方面政府作为裁判员和政策供给者,助力但不直接参与,更不能强制要求保障范围。

2021年惠民保大量涌现升级版和新产品,基本形成包含医保目录内、外住院医疗费用,特定肿瘤和危重症创新药品等费用。图/视觉中国

现有的近200款惠民保产品,主要还是对准多层次保障的“塔尖”部分,用低保费、广参与支撑高保额,保障范围与百万医疗高度重叠,相互挤出。实际上,在基本医保的“塔基”与百万医疗的“塔尖”之间,仍有较大面积空白,这才是惠民保当前以及长期应瞄准的“靶心”。

在这个“空白”区间里,既有医保目录外的“自费”部分,也有医保目录内的“自付”部分,也有治疗所必需的特药。

从普惠性角度看,应首先解决“自付”负担,平均占住院费用的10%-30%;其次是保障充分性的考虑,解决政策范围外“自费”部分,平均占住院费用的25%-40%;从兜底性民生建设看,应将治疗必需的目录外特药纳入。

在解决“普惠性、基础性、兜底性”之后,向高净值人群和大额自费项目扩容,增强产品盈利性。简言之,优先考虑惠及最需要保障群体和更多投保人,在此基础上,提高保障充分性,再进一步向可获利群体扩容。

对准多层次医疗保障的空白区。

过度向特药和大额医疗费用集中会加速资金消耗,百万医疗产品通过差别费率、目录管理、扣除项设置等方式控制风险,但惠民保不限制带病投保,对政策外自费部分的保障不设限或少设限,赔付支出缺乏“调控阀门”。

如上海“沪惠保”,在两个月时赔付率达到15%,全年满期赔付率可能突破90%,令人 担忧能撑多久。惠民保的高赔付率既与其老龄化程度高、带病投保规模大有关,也与低保费高保额、高昂自费项目控制不严有关。

惠民保首先应将医保目录内自付部分纳入保障,应保尽保,应报尽报,这既是减轻患者负担促进共同富裕的必由之路,也是基本医保、补充医保、百万医疗之外的“空当市场”。在可持续前提下稳步推进,将特药、高价药纳入严格管理和风险控制,避免惠民保向少数“高消费”患者偏移,避免资金滥用,提高资金使用效率。

在产品设计上,应注重与市场已有的补充保险、健康险,尤其是百万医疗产品形成“互补”,避免相互挤压,真正做到补充多层次医疗保障体系的空白。

各地医保局、银保监局及金融局等积极参与的项目,投保率明显高于市场化项目,对于惠民保的快速拓面起到了至关重要的作用。但是,“惠民保”有内卷的趋势。

投保人数、投保率是政府关注的重要指标,一些承保机构为了吸引投保,在产品宣传中模糊免赔额、报销比例等重要信息,造成部分“无意义”投保,例如保障范围重叠与百万医疗或单位补充医疗重叠,或者盲目投保,例如不少投保人自以为惠民保可以报销目录内外各项费用。

作为一种保险产品,要同时做到保费低、保额高、责任广是不现实的,应避免短期出现“大损失”和长期发生“不持续”的问题,但惠民保类产品以属地化管理的基本医保覆盖范围为保障对象,采取大一统的产品形态,市场集中度高,长期不利于满足差异化市场需求。

因此,要给与市场空间,地方政府仅是引导和参与,保险机构是主体,遵循保险市场规律,使各家公司进行差异化的有序竞争,共同为消费者提供真正需要的好產品。

目前惠民保产品普遍存在过度倾向“非标体”“既往症”人群的问题,这对地方政府解决基本医保财务压力的好处不言而喻,但会造成投保人的群体分布向带病者偏移,逆向选择在所难免。在医保目录外保障数据不全的情况下,产品定价和保障责任也很难精算平衡。

逆向选择必定会“迫使”惠民保类产品快速提高保费、免赔额或降低赔付率。因此监管部门应加强产品宣传监管,避免销售误导,影响惠民保的声誉。

政府在制度安排、框架设计、奖惩机制、支持措施等方面的创新尝试,还有完善惠民保经营主体的市场准入与退出机制、适度将创新药品和新医疗技术纳入健康保险保障范围等方面不可或缺。

政府部门已然身在其中,在做好政策有效供给的同时,应拿出诚意,组织力量,将医保、医疗数据脱敏后开放给市场机构,解决好多层次医疗保障体系建设中长期掣肘的底层数据不充分问题。

对于商保公司来说,惠民保既是红利和机遇,更是一次转型发展的真正考验。

惠民保产品低保费、高保额、无等待期,且允许带病投保的优势,对保险公司的运营效率提出了新要求,逆向选择的压力也倒逼保险公司回归风险管理这一本质。

保险公司对业务的发展一昧遵循销售思维,对客户的健康管理往往就重视不够。随着“惠民保”的业务覆盖率提升,客户长期运营价值重要性将进一步显现,保险公司可以通过对客户资源的获取和开发,拓展其他业务以获取利润,但要注意方式方法和拓展节奏。

比如参与惠民保项目,可成为保险公司新的发展领域,连接上游基本医保,对接下游医疗服务,联合中游科技平台,形成普惠型健康保障的整合生态,对准“健康中国2030”目标,成为全人群全生命周期健康管理的重要供给力量。

平台公司要坚持科技向善,不断提升资源整合能力。

在惠民保开展之前,第三方平台公司已经参与到保险公司的健康生态建设中,但始终比较分散,合作持续性不强,“惠民保”项目给了第三方平台公司可以集中发力的窗口,使其参与前端产品设计、中端宣传和获客、后端连接医疗和健康服务,因惠民保各地开花,快速积累了流量。可以说第三方平台是惠民保发展的最大受益者。

随着惠民保项目增多,第三方平台公司的客流量和数据量都会快速增加,其数据优势地位得以巩固。针对惠民保项目,第三方平台公司也应纳入普惠和公益的考量,不做“大数据杀熟、信息不对称”的获利者,应该从惠民的本源出发,积极投身国民健康管理事业中,不仅拓展重大疾病、慢性病、康复护理等“重服务”,也可利用数字医疗优势,在预防、筛查、科普等“轻服务”实现新突破,促进健康管理和解决看病就医难题,让科技向善,企业承担社会责任,促进普惠保险,实现共赢多赢。

(编辑:王小)